domingo, 28 de diciembre de 2014

Narraciones encontradas

Acudimos a un taller sobre medicina y ética narrativa impartido por Maite Cruz (@maiteazules ) y Elena Serrano (@eserrano) en el 25 congreso de entrevista clínica y comunicación asistencial. Guarda uno un buen recuerdo de lo vivido, y un sentimiento de utilidad de lo aprendido cuando ideas, conceptos o interrogantes, aparecen con cierta cadencia a lo largo del tiempo espontáneamente, sin invocarlos. Y eso es lo que me viene pasando a mí desde entonces.

Se llena la consulta cada día de historias. Cada persona trae implícita la suya propia, obviamente. Esas se nos muestran y las conocemos de acuerdo a la continuidad de la asistencia médica. Los años y los acontecimientos vitales construyen ante nuestros ojos una biografía de las personas que atendemos. Con retales de apenas diez minutos vamos conformando, a veces un collage, sin aparente línea argumental, que en fogonazos nos transfiere información. Otras veces cada visita es una escena y la línea argumental es más diáfana. En todo caso, siempre con retales, momentos puntuales como piezas básicas con las que construimos dicho relato.

Y cada uno de esos retales, de esos motivos de consulta, ordenados, mezclados, de uno en uno o presentados a coro, son una historia en si misma. En este caso hay un narrador definido: el paciente, que nos cuenta el por qué de su visita, que nos lo cuenta de un modo determinado, poniendo los acentos dramáticos en lo que es más importante para él, que ordena el relato, probablemente de un modo inconsciente pero no necesariamente aleatorio. Historias planas a veces, historias ocultas, historias que nos dicen más por lo que no se cuenta, historias trágicas, de esperanza, de expectativas e incertidumbre.

Como en un juego de muñecas rusas, la misma consulta tiene un relato en busca de narrador. Desde el primer momento de interacción entre el profesional y el paciente ya hay algo que contar. Podemos repasar mentalmente esa consulta, podemos ponerle palabras que definan posturas físicas, descripciones de gestos, ambientes, sensaciones. Narrar de un modo absolutamente descriptivo y neutro cada instante, tal y como lo recordemos. En el hecho de narrar pueden mostrarse elementos ocultos hasta ese momento, rupturas en la conexión personal, o por el contrario conexiones aparentemente improbables. Podemos tener una sensación de armonía o de zozobra, y podemos identificar los detalles a partir de los cuales surgen esas sensaciones. 

En época de lo inmediato y lo efímero, de datos duros y datos blandos, de formularios y casilleros, la narrativa sigue reclamando su papel como herramienta que nos permite conocer, entender, comprender y ordenar.
Un territorio el de la medicina narrativa muy atractivo para explorar y conocer.


El (interesante) blog de Elena se llama Amantea





lunes, 15 de diciembre de 2014

La rotura de preservativo como recurso pedagógico



Desde que la píldora del día después se dispensa en las farmacias la rotura de preservativo ha sido un motivo de consulta que ha pasado a mejor vida. Alguna, lamentablemente son ellas las que acuden solas a la consulta, de vez en cuando acude todavía por dicho motivo pero con mucha menos frecuencia. ¿Qué estará pasando "ahí fuera"? ¿Adoptará todo el mundo ya las medidas de protección adecuadas? Aunque hay en esta introducción dos ideas que dan para una entrada en este blog cada una de ellas por separado, a saber, la falta de información que ahora tenemos y el hecho de que sean las mujeres mayoritariamente las que acuden por este motivo de consulta, no es de ésto de lo que queremos hablar hoy.

Recuerdo un sábado a la mañana, hace unos años, yo bastante más joven que ahora, y una mujer de unos 40 años que acudía solicitando la píldora del día después. Me contaba que había estado en más de un centro de atención continuada solicitándola pero que se habían negado a hacerle la receta. Me contó que venía desde la localidad donde ella vivía, a unos 30 kms, visitando varios centros de salud y este dato me pareció aberrante. Una persona adulta, mayor que yo y teniendo que mendigar una pastilla como si fuera un castigo divino lo que había caído sobre ella.

Un compañero de guardia con el que coincidí varias veces solía comentar que a él no le engañaban con la trola esa de que "se había roto el preservativo". Estaba convencido de que la gente no lo usaba y punto. Si alguna incauta caía en sus manos por la dichosa cuestión, le hacía ir a la farmacia para comprar un test de embarazo y hacérselo antes de dar la receta. Supongo que pensaba que era una manera de administrar justicia por una conducta punible como la de tener relaciones sin tomar medidas de protección. (y encima intentar engañarle con el truco de que se le había roto la gomita)

Recurro al anecdotario del abuelo cebolleta porque la situación en cuestión siempre me ha parecido paradigmática de lo mejorable que son a veces las cosas. Asumo que estas situaciones eran habituales en los servicios de urgencias y que la relación médico paciente no goza de la ventaja de la continuidad en el trato y del conocimiento mutuo que aporta el médico o enfermera de referencia, pero ese ambiente de desconfianza ("a mi no me engañas, vaya trola que me estás metiendo, tu lo que has hecho es follar sin condón y ahora vienes aquí a por sopitas") me parecía desolador.

A la gente le pueden ocurrir cosas variadas cuando usa un preservativo: se rompe, se queda dentro, se coloca mal, se conserva en la guantera de coche en verano a más de 40º y se cuartea, se le olvida, no lo tenía previsto, su uso es motivo de fricción en la relación de pareja, no siente que le va a pasar a ella lo de quedarse embarazada, etc...Cada uno de esos posibles motivos es un área de trabajo: educación, asesoramiento, negociación, pedagogía, exploración de creencias, argumentar y convencer del riesgo posible...Difícil trabajar todo esto si no sabemos lo que ha pasado y nos movemos con supuestos. Difícil trabajarlo si las personas sienten que se desconfía de ellas o si acuden a la consulta en una situación de agobio que les lleva a mentir, y a soportar "el castigo o la bronca correspondiente" con tal de conseguir lo que necesitan. Difícil si en vez de estar creando un clima de consulta adecuado para que expresen lo que verdaderamente ha pasado y se pueda hablar sobre ello, estamos pendientes del objetivo supremo: demostrarnos a nosotros mismos lo listos que somos porque no nos engañan. El problema no es que nos engañen  no nos cuenten la verdad, si no por qué hacen eso.

lunes, 8 de diciembre de 2014

Escalera de inferencia




Vemos a la señora obesa y diabética como una persona que no hace nada por cuidarse, y cuando miramos su desastrosa analítica confirmamos nuestras sospechas. De hecho, los obesos son gente que no se cuidan a pesar de las veces que les hemos dicho que deberían hacerlo. Y, además, no suelen ser conscientes del riesgo para su salud que su obesidad comporta. Pensamos que el tratamiento con pastillas no va servir para mucho, porque de la alimentación adecuada y el ejercicio ya ni hablamos, y creemos que es una paciente que terminará siendo tratada con insulina. Aún así, le daremos (?) tres meses más, le insistiremos en que haga dieta, le animaremos a andar y le haremos una analítica dentro de tres meses. Pero ya sabemos lo que va a pasar.

 Vemos al fumador que ha sufrido un infarto y sigue fumando como un irresponsable temerario y no entendemos para qué sigue acudiendo a consulta si no hace nada de lo que le mandamos recomendamos. Sentimos, que aunque nos dice que sabe que tiene que dejarlo, no lo dice muy convencido y, creemos, que lo dice para salir del paso. Sabemos, porque está claro, que en cuanto salga de la consulta se le olvidará todo lo hablado. "A este le entra por un oído y le sale por otro"  Si no pone de su parte para dejar se fumar, nosotros poco podemos hacer. Bueno, ya le ofrecemos apuntarse al grupo de deshabituación, le proponemos algunos tratamientos y le animamos, una vez más, a que lo deje explicándole los beneficios. A ver si hay suerte.

La escalera de inferencia es un modelo que explica cómo pensamos a veces. De todos los datos a los que nuestros sentidos tienen acceso, centramos la atención en algunos de ellos. Obtenemos información. A los datos seleccionados les añadimos significados, personales, culturales,.. y basándome en ellos hacemos suposiciones. Cuando las suposiciones se confirman nos hacen establecer conclusiones, que se van reforzando por la repetición y adquirir así nuestras creencias. Y en función de esas creencias actuamos. Lo que hay que tener en cuenta, es que la selección de la información a partir de los datos está filtrada por nuestras creencias. Lo mismo ocurre con los significados que atribuimos. Tenemos más facilidad para ver aquello que refuerza nuestras creencias, y establecer así un circulo vicioso. Y algo de ésto también hay en las profecías autocumplidas.
¿Os pasa a vosotros?

La ventaja de darnos cuenta de que eso nos pasa es poder tener más conciencia de mis pensamientos  juicios y de mis creencias. Existe la posibilidad de trabajar intentando dejar a un lado nuestras creencias y abordar el problema en cuestión, el no control de la diabetes, el no dejar de fumar, etc... subiendo por la escalera parándonos en cada peldaño y preguntándonos "Es esto que observo/pienso/creo/siento así o hay otra explicación?"

domingo, 30 de noviembre de 2014

Mirando de otra forma


Todo es verdad, todo es mentira.Todo depende del color del cristal con el que se mira. Es posible que no hicieran falta tantos libros como hay en la actualidad para recomendarnos tener en cuenta esto que dice la sabiduría popular. Y sin embargo, nos cuesta ver esa frase tan conocida como la clave para deshacer muchos de los nudos gordianos con que nos encontramos todos los días.

Tenemos la sensación en la práctica cotidiana,
dentro de la consulta, que aparecen y reaparecen situaciones que van minando nuestros, niveles de energía. La persona que acude sin tener cita, ese nombre que vemos con mucha frecuencia en nuestro listado inicial de pacientes, aquella mujer que acude para buscar solución a sus irresolubles problemas de salud, quien tiene un umbral para el disconfort bajo y se considera imposibilitado para ejercer su trabajo, ese persona que acude desde otro nivel asistencial (una vez más) sin las cosas hechas correctamente, etc....Para todos ellos tenemos un "nombre" con el que los "conceptualizamos"

Los conceptos son representaciones mentales de la realidad. De la realidad, o de nuestra realidad, según el color del cristal, recordemos. Los conceptos nos permiten funcionar con cierta agilidad mental y nos ayudan a "ordenar" los acontecimientos que nos van pasando. Acotamos la realidad en etiquetas y ocurre generalmente que esas etiquetas son de colores, y cada color es una mezcla de experiencia, conocimiento, y emoción que nos predispone. Son colores conformados por muchos matices: la cultura laboral , la personal, las expectativas, nuestras ideas y nuestra ideología por ejemplo. Temores, miedos e inseguridades aportan su granito de arena y cabrían en la lista unos cuantos elementos más.

Parece tan obvio como la sabiduría popular. Hay una manera de cambiar el color de la etiqueta, y hasta la etiqueta misma. Podemos preguntarnos cuales de nuestros problemas (en la organización de la consulta, con algunos de nuestros pacientes, en nuestro estado de ánimo) se podrían resolver si el enfoque fuera distinto. Podemos preguntarnos también cuántos de nuestros problemas en realidad lo son, y para quién. Podemos explorar cristales de colores, revisar conceptos, intentar detectar modelos mentales de pensamiento que, lejos de aportarnos, nos limitan y nos roban (energía, ilusión, motivación, ....). Ver si un nuevo punto de vista nos permite construir una nueva realidad.

La pregunta no es cuál es el color adecuado para mirar la realidad, tampoco si es posible saber que cristal utilizar en cada momento y saber cuál es el adecuado. No hay pregunta. El hábito podría ser el de pasar de vez en cuando "nuestra realidad" por varios filtros y someterla a diversos puntos de vista, con la mente abierta. Seguro que la visión es mucho más amplia, descubrimos cosas que hasta ahora no habíamos visto y quien sabe si encontramos un modo de trabajar mas enriquecedor.